Dottorato in EPATO-GASTROENTEROLOGIA SPERIMENTALE E CLINICA

Titolo della tesi: “Celiachia non responsiva: ricerca dei GIP fecali nei pazienti a dieta gluten free e nuove strategie dietetiche per condurre una dieta senza glutine”

La Celiachia Non Responsiva è una condizione caratterizzata dalla persistenza/ricomparsa di sintomi e segni di malassorbimento nei pazienti celiaci che seguono una gluten-free diet (GFD) da più di 12 mesi. La positività degli anticorpi anti-transglutaminasi (anti-tTG) costituisce l’elemento fondamentale di evidenza di refrattarietà dovuta alla mancata aderenza alla dieta. L'esclusione totale del glutine dalla dieta è infatti difficile da ottenere ed inoltre gli errori da contaminazione sono altresì molto frequenti. Ad oggi, non è stato sviluppato in vivo alcun approccio terapeutico capace di evitare gli effetti dei peptidi immunogenici del glutine (GIP) nei celiaci. D’altra parte nostri dati sperimentali hanno mostrato in vitro la possibilità di detossificare la farina di frumento mediante l’utilizzo di una opportuna transglutaminasi microbica (mTG) capace di ottenere un grano non tossico. Questo grano opportunamente modificato offrirebbe la possibilità di ottenere un prodotto alternativo, con tutte le caratteristiche organolettiche e di palatabilità del grano, che potrebbe quindi essere in grado di ridurre la compulsività della trasgressione dietetica. Obiettivi dello studio sono: verificare l’aderenza alla GFD nei pazienti celiaci non responsivi mediante ricerca dei GIP nelle feci (marcatore short-time) e dosaggio degli anticorpi anti-tTG IgA sierici (marcatore long-time); identificare gli errore nella dieta tramite la compilazione di un diario alimentare; studiare la relazione tra la ripetizione degli errori dietetici nel tempo (frequenza e durata) e le variazioni dei valori anticorpali nel tempo di esame; verificare l’utilizzo di un diverso approccio dietetico, non tossico, capace di migliorare la qualità di vita dei pazienti celiaci; verificare la sicurezza e l’efficacia in vivo del trattamento mediante dosaggio degli specifici marcatori sierici di MC. MATERIALE E METODI • Popolazione 1: Pazienti con diagnosi istologica e sierologica di MC in GFD da più di un anno che presentano persistente positività sierica agli anti-tTG IgA.  Popolazione 1A (13 pazienti): compilazione di un questionario sulle abitudini alimentari e stile di vita all’ingresso in studio; raccolta campione fecale ogni 15 giorni per 3 mesi e compilazione di un diario alimentare nelle 48 ore precedenti al Gluten Fecal ELISA test ogni 15 giorni; prelievo ematico ogni 30 giorni per la determinazione degli anti-tTG IgA per 3 mesi.  Popolazione 1B (12 pazienti): compilazione di un questionario sulle abitudini alimentari e stile di vita all’ingresso in studio; raccolta campione fecale ogni 2 giorni per 15 giorni e compilazione di un diario alimentare giornaliero nei 15 giorni di osservazione; prelievo ematico ogni 30 giorni per la determinazione degli anti-tTG IgA fino a remissione anticorpale.  Popolazione 1 controllo: 7 soggetti non celiaci a dieta libera contenente glutine. Ciascun paziente controllo ha raccolto un campione fecale al fine di verificare la presenza dei GIP nelle feci mediante il Gluten Fecal ELISA test ed è stato sottoposto a un prelievo di sangue al fine di verificare l’assenza degli anticorpi anti-tTG IgA. • Popolazione 2 (32 pazienti): Pazienti celiaci in remissione con negatività sierica agli anti-tTG IgA. Il protocollo di studio prevedeva la somministrazione, in questi pazienti celiaci in remissione, ogni giorno per tre mesi, di 100 g di barrette con glutine transamidato (popolazione 2A) o di 100 g barrette commerciali senza glutine (popolazione 2B), in maniera randomizzata in doppio cieco. Determinazione sierica ogni 30 giorni degli anticorpi anti-tTG IgA/IgG, anticorpi gliadina-deamidata IgA/IgG, EMA IgA e valutazione parametri clinici mediante questionario GSRS. RISULTATI Nella popolazione 1 controllo la ricerca dei GIP fecali ha dato risultato positivo in tutti e 7 i soggetti esaminati. Nella popolazione 1A, sottoposta a osservazione quindicinale, è stata rilevata la presenza di GIP nel 42,53% dei campioni fecali; Al terzo mese di osservazione il valore anticorpale è sceso in media di 15.6 U/ml. Nella popolazione 1B, sottoposta a osservazione a giorni alterni, è stata rilevata la presenza di GIP nel 93,33% dei campioni di fecali. Al terzo mese il valore anticorpale è sceso in media di 23.6 U/ml. L’8,33% dei pazienti della popolazione 1A e il 20% dei pazienti della popolazione 1B ha mostrato negativizzazione degli anticorpi anti-tTG IgA. Il 66,6% dei pazienti della popolazione 1A e tutti i pazienti della popolazione 1B ha avuto una riduzione quantitativa del valore degli anticorpi. Tra la popolazione 2A e 2B, nei tre mesi di osservazione, non sono state evidenziate differenze significative della sintomatologia. Gli anticorpi anti-tTG IgA ed EMA IgA continuavano ad essere negativi. Tuttavia, tra la popolazione 2A e 2B è stata evidenziata una differenza statisticamente significativa per i valori anticorpali AGA IgA che sono risultati superiori nei pazienti che assumevano barrette con glutine modificato. La positività degli AGA-IgA da noi rilevata appare indicare una reattività nei riguardi del glutine ma non espressione di meccanismi di autoimmunità specifica. DISCUSSIONE I nostri dati mostrano che i tempi più serrati di osservazione dell’analisi dietetica permettono di correggere prontamente la dieta in quanto è stato possibile individuare l’errore commesso. L’identificazione nelle feci dei GIP rappresenta un sistema di “biomarcatori short-time” non invasivi di aderenza alla dieta, atti a rilevare l'assunzione di glutine. Questi test, associati al diario alimentare, potrebbero consentire di superare alcuni problemi chiave, scientifici e clinici, irrisolti nella gestione della MC. Inoltre, questo studio rappresenta un punto di partenza per il trattamento dei pazienti con MC al fine di migliorare la loro qualità di vita, facendo luce su una strategia enzimatica innovativa come alternativa alla GFD.