Dottorato in MEDICINA TRASLAZIONALE E ONCOLOGIA

Titolo della tesi: STUDIO SPERIMENTALE DEI FATTORI PREDITTIVI DI DISFUNZIONE DEL GRAFT NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI FEGATO ONCOLOGICO

ABSTRACT TESI INTRODUZIONE L’espansione delle indicazioni trapiantologiche soprattutto nel campo oncologico necessita di un’espansione del pool di donatori con un progressivo utilizzo di donatori marginali che hanno rischio aumentato di disfunzione severa dopo trapianto (EAD: Early Allograft Disfunction) in quanto associati ad un danno da ischemia riperfusione severa che impatta sulla ripresa funzionale ed in alcuni studi teorici anche sulla potenziale recidiva oncologica dopo trapianto. L’idea alla base dello studio è di definire dei parametri oggettivi e riproducibili predittivi di IRI e quindi di disfunzione del graft nell’immediato post trapianto e valutare eventuale connessione con recidiva tumorale sul medio/lungo termine. MATERIALI E METODI Lo studio prende in esame, in maniera retrospettiva i trapianti di fegato realizzati presso l’Azienda San Camillo-Forlanini di Roma nel periodo compreso tra il 01/01/2023 ed il 31/08/2024, considerando un follow-up minimo di un anno per l’elaborazione dell’analisi statistica. L’intera coorte è composta da 150 pazienti sottoposti a trapianto di fegato da donatore cadavere. Per omogenizzare la popolazione di studio sono stati esclusi i trapianti eseguiti per indicazioni oncologiche sperimentali, le epatiti fulminanti, le ACLF tipo 2/3, i donatori a cuore non battente, gli split ed i fegati marginali valutati in machine perfusion (popolazione di studio finale di 120 casi). Lo studio dei parametri del perfusato (AST,ALT,LDH, Glicemia, Potassio, Calcio) è stato realizzato in 3 momenti prelevando il liquido necessario per riempire una provetta per chimica standard: T0: fegato appena prelevato, refluo dalla vena cava durante perfusione ex-situ con soluzione di Beltzer dalla vena porta, standardizzando il prelievo dopo circa 1L di perfusione; T1: inizio preparazione su banco del graft, refluo dalla vena cava durante perfusione ex-situ sempre con soluzione di Beltzer dalla vena porta, standardizzando il prelievo dopo 500ml di perfusione; T2: refluo cavale durante l’impianto del fegato al momento dell’anastomosi cavale, durante perfusione con soluzione di Ringer a 5°, standardizzando il prelievo alla fine della parete posteriore. RISULTATI Nella popolazione in studio si sono verificati 18 casi di EAD secondo i criteri di Olthoff (18/120=15%). I valori di AST, Calcio e Potassio ai tre tempi considerati (p<0.001) e le differenze tra misure successive di AST (p=0.02 e p=0.01) sono risultati statisticamente differenti tra pazienti con e senza disfunzione precoce dell’allograft (EAD). Il punteggio CCI risulta significativamente più elevato nei soggetti con valore di Calcio >3 al tempo T0 (p = 0.01) e T1 (p = 0.0001), mentre al tempo T2 l’associazione non raggiunge la significatività statistica(p=0.08). Contrariamente, valori di Potassio ≤10 sono associati a punteggi CCI significativamente più alti ai tempi T0 (p = 0.001) e T1 (p = 0.002). L’associazione osservata al tempo T2 (p = 0.07) è invece ai limiti della significatività . Utilizzando 3 parametri (uno di transaminasi, potassio e calcio) otteniamo uno score che può variare da -3 ( K sempre >10 e gli altri valori sempre sotto il rispettivo cut off ) a 6 (K sempre < 0 e gli altri valori sempre sopra al rispettivo cut off). Per valutare la capacità predittiva di questo indice è stata calcolata l’ Area sotto la Curva ( AUC) e sono stati individuati due cut off tramite l’indice di Youndex. L’ area sotto la curva indica un ottima capacità predittiva ( 0.976) . Il cut off ottimale individuato con l indice di Youndex è 0 e ha una sensibilità del 94% e una specificità del 87% ( correttamente classificati 88%). Mentre il cut off che classifica correttamente la maggior parte dei soggetti (97%) è 3 con una sensibilità del 89% e una specificità del 99%. Per quanto riguarda l’altro outcome dello studio, ovvero la valutazione di un’eventuale associazione tra danno da ischemia riperfusione, EAD e rischio di recidiva tumorale non abbiamo trovato alcuna connessione statisticamente significativa, in quanto nella coorte analizzata abbiamo avuto solo due casi di recidiva di epatocarcinoma nel primo anno di follow-up in pazienti che neanche avevano avuto EAD dopo trapianto. CONCLUSIONI: Il lavoro dimostra per la prima volta la correlazione tra parametri del perfusato refluo dalla vena cava misurati in tre momenti del periodo di ischemia fredda ed il rischio di disfunzione del graft epatico e/o di complicanze maggiori dopo trapianto che sono l’espressione e la conseguenza del danno da ischemia riperfusione. Combinando i tre parametri con maggiore evidenza statistica all’analisi abbiamo realizzato uno score predittivo che ha un’alta sensibilità e specificità nel predirre la disfunzione del graft. L’applicazione pratica dello score sarà di poterlo utilizzare per selezionare i fegati da riperfondere ex-situ in machine perfusion ipotermica che ottimizza il metabolismo mitocondriale modulando la risposta del danno da ischemia riperfusione. Lo score va rimodulato in quanto la terza valutazione del perfusato è al momento dell’impianto del fegato durante la ricostruzione cavale ovvero quando si è già in fase di trapianto. Pertanto la prosecuzione dello studio avrà l’obiettivo di validare lo score su una coorte esterna di validazione ed ottimizzarlo per creare dei nuovi criteri di selezione per la machine perfusion. Non vi è evidenza di correlazione tra parametri del perfusato e PNF, a dimostrazione che la genesi della PNF è più complessa e dipende molto dalla complessità tecnica del trapianto. Per quanto riguarda l’obiettivo secondario, non è evidenza di correlazione statistica tra danno da ischemia-riperfusione, EAD/complicanze maggiori e recidiva tumorale nel primo anno dopo il trapianto.