Dottorato in FISIOPATOLOGIA ED IMAGING CARDIO-TORACO-VASCOLARE

Titolo della tesi: AREE DI BASSO VOLTAGGIO E STRAIN ATRIALE NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA: PREVALENZA E IMPATTO SULL'EFFICACIA DELL'ABLAZIONE TRANSCATETERE

Introduzione La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia cardiaca di più comune riscontro nella pratica clinica ed essa è indipendentemente associata a riduzione della qualità della vita, insufficienza cardiaca, ictus e morte. L'ablazione transcatetere è ormai un metodo consolidato per ridurre il rischio di insorgenza di tachicardiomiopatia ed è raccomandata come strategia di controllo del ritmo al fine di migliorare i sintomi delle recidive di FA. In seguito all'identificazione del ruolo principale delle vene polmonari (PV) nel triggerare gli episodi aritmici, in particolare nella FA parossistica (FAP), l'ablazione transcatetere ha come principale target l'eliminazione dei trigger mediante isolamento elettrico delle PV (PVI). Tuttavia, le recidive aritmiche restano ancora una sfida comune. Infatti, il rimodellamento atriale strutturale e il burden di scar atriale sono considerati le principali cause di ricorrenza aritmica post-ablativa e i dati di letteratura attuali suggeriscono che, rispetto alle forme FAP, le non-FAP potrebbero avere un più pronunciato substrato atriale. La fibrosi atriale può essere rilevata attraverso metodi non invasivi, mediante ecocardiografia 2D speckle-tracking (2DSTE) e risonanza magnetica cardiaca con LGE (MRI), o in modo invasivo utilizzando il mappaggio elettroanatomico ad alta densità (EAM) durante ablazione transcatetere per identificare le aree di basso voltaggio atriale (LVA). Obiettivo dello studio Lo scopo di questo studio è quello di valutare in una popolazione costituita esclusivamente da pazienti con FAP candidati ad ablazione transcatetere: 1) se sia possibile identificare aree fibrotiche di LA utilizzando tecniche non invasive (2DSTE) che riflettano il grado e l'estensione delle LVA identificate durante mappaggio elettroanatomico ad alta densità (EAM); 2) se i parametri ecocardiografici e quelli derivanti dal mappaggio ad alta densità (EAM) siano in grado di predire il successo della ablazione. Materiali e Metodi Lo studio ha reclutato 24 pazienti con FAP sintomatica candidati ad ablazione transcatetere. Sono stati considerati i seguenti criteri di esclusione: FA non-FAP, frazione di eiezione del ventricolo sinistro ridotta (FE<50%), precedenti ablazioni transcatetere, precedenti interventi cardiochirurgici, pazienti con valvulopatia di grado moderato o severo, pazienti con controindicazione a terapia anticoagulante. Tutti pazienti sono stati sottoposti ad ecocardiografia transtoracica pre-ablazione con valutazione sia dei parametri standard sia dello strain atriale sinistro mediante metodica 2DSTE. Prima della PVI e mediante EAM ad alta densità, è stata valutata la presenza e l’estensione di LVA (aree di voltaggio<0,5 mV). I pazienti sono stati rivalutati a 6 mesi dalla procedura per identificare la presenza di recidive di FA mediante ECG a 12 derivazioni ed Holter ECG delle 24 ore ogni 3 mesi. Risultati In tale studio è stato dimostrato che i dati di strain atriale sono risultati, in tutte le tre funzioni, al di sotto dei valori normali considerati per età (LAS-r 34,6 ± 15,8, LAS-cd -20,8 ± 10,0 e LAS-ct di -14,3 ± 9,3). Il substrato con basso voltaggio (<0,5 mV) è stato identificato nel 61,9% dei pazienti e il 14,3% presentava inoltre LVA<0,2 mV. E’ stata anche evidenziata una correlazione significativa tra LAS-ct ridotta e presenza di LVA<0,5 mV (%LAS-ct -7,4 ± 7,3 vs -19,8 ± 7,0; p=0,04). I pazienti che presentavano LVA<0,5 mV avevano un filtrato glomerulare stimato inferiore (65,4 ± 15,6 vs 91,9 ±19,3; p=0,009); in assenza di LVA<0,5 mV risultavano maggiormente non diabetici (diabetici senza LVA<0,5 mV 0% vs non- diabetici 10 (58,8%); p<0,05); la maggior parte dei pazienti ipertesi mostrava la presenza di LVA<0,5 mV (ipertesi con LVA<0,5 7(41,2%) vs non- ipertesi 0%; p<0,05). 5 pazienti hanno presentato recidiva di FA (38,5%) ad un follow-up di 6 mesi. Non è stata dimostrata una correlazione statisticamente significativa tra i valori di strain atriale o tra la presenza di LVA e il rischio di ricorrenza di FA (LAS-r p=0,318; LAS-cd p=0,381; LAS-ct p=0,547; LVA<0,5 mV p>0,05). Conclusioni In tale studio è stato riscontrato che il 62% dei pazienti con FAP, candidati ad ablazione transcatetere, presenta aree di basso voltaggio e ridotta funzionalità atriale. Sebbene relativamente piccole, rispetto alla superficie atriale totale, le aree di substrato alterato correlano in modo statisticamente significativo ad una riduzione della funzione di contrazione atriale (%LAS-ct), presenza di ipertensione arteriosa, diabete mellito e ridotta funzionalità renale. Ciò suggerisce che la valutazione dello strain atriale mediante 2DSTE possa permettere di individuare aree di fibrosi atriale anche nei pazienti con FAP. Non è stata, tuttavia, evidenziata una correlazione significativa tra i valori di strain atriale o la presenza di aree di basso voltaggio e il tasso di ricorrenza aritmica in pazienti con FAP sottoposti ad ablazione transcatetere. In tale ambito, sono pertanto necessari ulteriori studi con follow-up più lungo.