Dottorato in FISIOPATOLOGIA ED IMAGING CARDIO-TORACO-VASCOLARE

Titolo della tesi: Ruolo della Resincronizzazione Cardiaca Mediante Stimolazione Bifocale-Ventricolare Destra In Pazienti Con Insufficienza Cardiaca: Validazione Multiparametrica

Ruolo della Resincronizzazione Cardiaca Mediante Stimolazione Bifocale-Ventricolare Destra In Pazienti Con Insufficienza Cardiaca: Validazione Multiparametrica Introduzione: La diffusione delle linee guida, con la conseguente ottimizzazione e standardizzazione della terapia farmacologica e non-farmacologica dell’insufficienza cardiaca (IC), ha aumentato in modo significativo sia la sopravvivenza che la qualità di vita di questi pazienti. Nei pazienti con IC sintomatica nonostante la terapia farmacologica ottimizzata, con frazione di eiezione ≤ 35% e in ritmo sinusale con una durata del QRS > 130ms, la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) presenta un’indicazione di classe IA. Tuttavia questo tipo di stimolazione (CRT) risulta gravata da una percentuale non trascurabile di pazienti non trattabili (30-40%: pazienti non responders o non stimolabili in modalità CRT per anomalie anatomiche dei vasi venosi). In questi casi è possibile modificare, in sede intraoperatoria, la strategia d'impianto di stimolazione cardiaca da biventricolare a bifocale in ventricolo destro, posizionando l’elettrocatetere destinato alla stimolazione in ventricolo sinistro nelle vicinanze dell’elettrocatetere già posizionato nel ventricolo destro (stimolazione tipo Dual Better Stimulation (DBS)). Scopo: Lo scopo di questo studio è quello di validare l’efficacia della stimolazione bifocale in ventricolo destro “DBS” in termini clinici ed emodinamici, applicata come seconda scelta (metodica rescue) nei pazienti con insufficienza cardiaca e con indicazione alla CRT ma non stimolabili in questa modalità. Materiali e metodi: Nel nostro studio pilota, prospettico e osservazionale, ad oggi sono stati arruolati 26 pazienti (età media 66.3±5.6;) con insufficienza cardiaca con indicazione alla CRT e con impossibilità ad eseguire la CRT. Criteri di Inclusione: età ≥18 anni; firma consenso informato; insufficienza cardiaca sintomatica; terapia medica ottimizzata da più di due mesi; frazione di eiezione ≤35%; ritmo sinusale stabile; QRS> 130 ms; indicazione alla CRT; no-responders alla CRT o impossibilità del posizionamento di un elettro-catetere in ventricolo sinistro. Criteri di Esclusione: aspettativa di vita inferiore ai 12 mesi; insufficienza renale cronica; severa valvulopatia; recente rivascolarizzazione coronarica (< 3mesi); patologia polmonare cronica; L’obiettivo primario è quello di verificare se la stimolazione di tipo “DBS” determinerà un miglioramento della classe funzionale NYHA, dei parametri elettrocardiografici (riduzione della durata del QRS) ed ecocardiografici (di base ed analisi della dissincronia). Obiettivi secondari e di sicurezza: Incidenza degli eventi cardiovascolari maggiori definiti come: morte cardiaca, morte non cardiaca, re-ospedalizzazioni per nuovi episodi d’insufficienza cardiaca, incidenza di aritmie maggiori; e eventuali eventi avversi. Statistica: Trattandosi di uno studio pilota e non essendo presenti in letteratura dati a riguardo, non è possibile eseguire una stima del potere statistico dello studio, si ritiene che l’arruolamento di 30 pazienti sia sufficiente a verificare l’efficacia della stimolazione di tipo “DBS” in termini di sicurezza e di end-points surrogati. Le variabili continue saranno espresse come media± deviazione standard e le variabili categoriali come percentuale. Il t-test o il test di Fischer saranno utilizzati quando appropriati. Una p <0.05 sarà considerata significativa. Risultati: Sono stati arruolati 26 pazienti (66.3±5.6). Non è stata osservata una riduzione significativa della durata del QRS nella stimolazione ventricolare destra rispetto alla stimolazione bifocale con programmazione DBS, sia nel post-impianto che nel follow-up a 3 mesi. Misure ecocardiografiche: Non si sono osservate variazioni significative della funzione ventricolare sinistra nella stimolazione ventricolare destra, rispetto alla stimolazione DBS nel post-impianto impianto (da 33.3±7.1 a 37.1±10.6) e nel follow-up a 3 mesi (da 33.3±7.1 a 38.3±11.1). Incrementi significativi dello stroke volume e della portata cardiaca si sono verificate tra le due modalità di stimolazione, destra e bifocale DBS, nel follow-up a 3 mesi (SV: da 46.6±13.9 a 65.3±15.4 p < 0.05; CO: da 2.9±1.03 a 4.1±1.2 p=0.06), determinando un aumento del tempo di riempimento diastolico. Analisi ecocardiografica della dissincronia: Variazioni importanti nei parametri ecocardiografici di dissincronia atrioventricolare, interventricolare ed intraventricolare si sono verificate nelle due differenti modalità di stimolazione; le variazioni risultano particolarmente evidenti nel follow-up a tre mesi. Conclusioni: La valutazione elettromeccanica della dissincronia cardiaca, mediante tecniche ecocardiografiche di imaging avanzato, permette una ottimizzazione della programmazione migliorando la “performance” cardiaca. I nostri dati suggeriscono, che in una popolazione di pazienti affetti da Insufficienza Cardiaca con indicazione alla CRT, nei quali non è stato possibile effettuare la resincronizzazione biventricolare, la stimolazione bifocale di tipo DBS mostra una superiorità rispetto alla stimolazione bicamerale destra. Più specificatamente, la stimolazione DBS migliora il sincronismo atrio-ventricolare, inter-ventricolare ed intra-ventricolare, determinando un aumento dello stroke volume e della portata cardiaca.