Thesis title: awake surgery: studio neuropsicologico su pazienti operati di neoplasie cerebrali in area del linguaggio
I gliomi si presentano con una conformazione anatomo-patologica che varia da forme molto circoscritte in cui è possibile un'asportazione macroscopicamente radicale a quelle estesamente infiltranti dove è indicata solamente una biopsia per l'accertamento diagnostico.
Sappiamo che allo stato attuale delle possibilità terapeutiche, il migliore risultato per il paziente è l'asportazione macroscopicamente radicale del tumore.
Per le lesioni che si trovano in aree quali quella motoria o della parola, il semplice riconoscimento anatomico può non essere sufficiente per cui è utile eseguire l'intervento in anestesia locale con paziente sveglio e collaborante allo scopo di monitorare, durante tutta la durata della procedura, lo stato delle funzioni neurologiche direttamente o indirettamente correlate alla sede dell’intervento chirurgico.
Rispetto a quanto è possibile ottenere in anestesia generale, ciò permette di eseguire un intervento il più radicale e il meno dannoso possibile conservando le funzioni contigue alla lesione, limitando i deficit post-operatori e quindi garantendo una qualità di vita accettabile.
Questo è possibile attraverso l’uso di sistemi stereotassici o di neuronavigazione che ci permettono una chirurgia guidata da un sistema computerizzato. Tale metodica ci permette di pianificare prima e di conoscere durante l'intervento la posizione del chirurgo rispetto al tumore e grazie alla stimolazione corticale (brain mapping) si riesce ad evitare di lesionare il parenchima sano.
In questo modo è possibile raggiungere qualsiasi sede consentendo un'asportazione controllata della lesione senza esporre ad eccessivo rischio le strutture circostanti.
Per questa tecnica chirurgica è prevista la presenza di una completa equipe interdisciplinare:, neurochirurgo, anestesista, psicologo, neurofisiologo, infermiere
L’obiettivo di questo studio è stato quello di analizzare le differenze in qualità di ansia depressione e qualità di vita, dei pazienti operati in awake surgery e quelli operati in anestesia generale ( per questi ultimi ci si è riferiti alla letteratura già esistente) cercando, da un punto di vista psicologico, di individuare le priorità assistenziali del paziente operato in awake surgery, Sono stati presi in considerazione, in particolare:
Stati emotivi, soprattutto quelli ansiosi, e cognitivi del paziente.
Collaborazione tra membri dell’ èquipe interdisciplinare,con i conseguenti benefici apportati al paziente
Differenze tra paziente operato in awake surgery e anestesia generale.
Assistenza psicologica per questa tipologia di paziente durante tutto il periodo del ricovero.
È’ stata realizzata una riflessione approfondita sull’ esperienza psicologica, per far emergere anche le esigenze più specifiche del paziente, come quelle emotive, che non sempre sono documentate.
IV.2 Campione
Lo studio è stato svolto sui pazienti ricoverati presso il reparto di Neurochirurgia del Policlinico Umberto I affetti da neoplasia cerebrale che interessava l’area sia motoria che del linguaggio e che sono stati sottoposti ad intervento in “awake surgery”.
Il campione iniziale risultava essere composto da 250 pazienti che sono stati poi filtrati secondo i seguenti criteri:
Livello socio-culturale
Integrità delle funzioni neurologiche
Stati ansiosi e collaborazione del paziente
Localizzazione del glioma
Il nostro campione finale risultava essere, infine, così composto: 200 pazienti (130 donne e 70 uominii) di età compresa tra 30 e 60 anni (media 45 aa).
IV.3 Materiali e Metodi
In letteratura, non sono ancora disponibili piani di assistenza standard per il paziente craniotomizzato in anestesia locale. Per poter costruire un riferimento utile alla pratica quotidiana, da adattare di volta in volta sulla base delle esigenze dei pazienti, si è pertanto così proceduto:
Sono state create cartelle psicologiche contenenenti lo status emotivo e cognitivo del paziente dal primo giorno di ricovero sino alla sua dimissione.
Ci si è riferiti alle considerazioni disponibili in letteratura per la gestione del paziente operato in anestesia generale, al fine di individuare differenze ed analogie.
Sono stati somministrati test neuropsicologici e di personalità:
S.T.A.I. (State Trait Anxiety Inventory): questo questionario ha come scopo di valutare l’ansia stato del paziente e l’ansia tratto, dove per ansia stato si intende lo stato ansioso della persona al momento in cui viene somministrato, e dove per ansia tratto si intende l’ansia di base che è propria del soggetto. È uno strumento che ha permesso di escludere dal campione soggetti troppo ansiosi che, come già detto, avrebbero difficilmente collaborato durante l’intervento. E’ stato somministrato due giorni prima dell’intervento.
COLLOQUIO DI SUPPORTO: per conoscere la personalità del paziente ed aiutarlo ad accettare questo momento della sua vita, esplorando quindi la sua emotività.
MINI-MENTAL: per valutare le capacità temporo-spaziali. Questo test è stato somministrato un giorno prima dell’intervento.
RICONOSCIMENTO DI OGGETTI: al paziente si chiede di riconoscere gli oggetti rappresentati su di un foglio. Anche questa procedura è stata effettuata il giorno prima dell’intervento.
RICONOSCIMENTO DI PAROLE E FRASI: al paziente si chiede di ripetere una serie di numeri e parole o comporre frasi semplici.
CALCOLI-MATEMATICI.
Questi ultimi tre test sono stati poi somministrati anche durante e dopo l’intervento,. richiedendo una forte collaborazione al paziente.
IV.5 Risultati
Nell’attenta analisi e verifica di variabili prese in esame in questo studio, possiamo dire che:
Nessun paziente ha riportato deficit neurologici.
Tutti i pazienti hanno mantenuto una buona integrità del linguaggio e motoria.
Quasi tutti i pazienti hanno mostrato una buona collaborazione, soprattutto durante l’intervento, con tutta l’equipe poiché, proprio in quel momento, si sentivano partecipi nel loro processo di guarigione, e constatavano il mantenimento delle proprie funzioni neurologiche.
Tutti i pazienti hanno ottenuto al test MINI-MENTAL un punteggio tra 25-30 (normalità); è stato riscontrato un punteggio mediamente alto anche nella capacità di calcoli, nel riconoscimento di oggetti e nell’elaborazione di frasi e parole.
L’ansia stato di questi pazienti è risultata essere in media pari a 30 che, su una scala di valutazione che va da 0 a 60, evidenzia uno stato ansioso relativamente basso. Il risultato medio riguardante l’ansia tratto è stato di 32, validando lo scarso stato ansioso che caratterizzava lo stato emozionale del paziente.I principali benefici che riceve il paziente dall’èquipe interdisciplinare saranno:
raggiungimento di una comunicazione chiara ed efficace tra lui e i membri dell’equipe;
migliore continuità di cura;
ambiente più confortevole;
ha intorno a se persone più motivate che condividono le loro conoscenze per un fine comune, la sua salute;
può contare su tutti i membri dell’equipe per ricevere un adeguato supporto ai suoi specifici bisogni.
Per quanto riguarda le problematiche presentate da pazienti sottoposti ad anestesia generale abbiamo preso in considerazione quello che è riferito in letteratura. Queste sono rappresentate da:
nausea e vomito: le procedure anestesiologiche e farmaci antidolorifici possono favorire l'insorgenza di nausea e/o vomito.
mal di gola: questo fenomeno è abbastanza comune dopo una anestesia generale che abbia richiesto il posizionamento di un tubo endotracheale per la respirazione artificiale durante la procedura chirurgica.
capogiri e malessere generale: questi fenomeni possono essere dovuti all'effetto di alcuni farmaci usati per l'anestesia generale o a variazioni indotte sulla pressione arteriosa.
brivido: verosimilmente dovuto alla perdita di calore soprattutto negli interventi chirugici di lunga durata, allo stress e all'effetto di alcuni farmaci.
dolore alla schiena ed alle articolazioni: durante l’ intervento chirurgico il paziente rimane nella stessa posizione, sul tavolo operatorio, per parecchie ore,nonostante le attenzioni che vengono poste nel garantire una corretta posizione durante l'anestesia.
stato confusionale ed alterazione della memoria: questa è una complicanza abbastanza comune nelle persone anziane sottoposte ad anestesia generale.
infezioni broncopolmonari: queste complicanze si possono verificare soprattutto nelle persone che fumano.
dolori muscolari: dovuti all'utilizzo di un farmaco per anestesia. Si tratta di un rilassante muscolare che viene utilizzato soprattutto nelle condizioni di emergenza.
lesioni ai denti, labbra, lingua: danni a queste strutture si possono verificare al momento del risveglio od al momento della induzione della anestesia nel caso in cu l’anestesista incontri difficoltà nel posizionare il tubo endotracheale.
lesioni oculari: l'anestesista protegge gli occhi del paziente ponendo degli adesivi che mantengono chiuse le palpebre durante l'intervento in anestesia generale. Nonostante tali precauzioni, al risveglio si può accusare bruciore o rossore negli occhi.
I problemi riportati dai pazienti operati in awake surgery, invece, possono essere così catalogati:
Il paziente operato in awake surgery non presenta nessuno dei sintomi sopra elencati.
deficit per l’ edema della sede chirurgica: deficit transitorio.
sensazione di intorpidimento nella zona operata: prodotta dagli anestetici locali, durerà per alcune ore dopo la fine dell'intervento.
IV.6 Discussione
Il team che accompagna il paziente, che deve essere operato in awake surgery, nel periodo della sua ospedalizzazione, può essere definito come un gruppo di professionisti provenienti da discipline differenti che condividono comuni obbiettivi e valori. Al centro dell’attenzione è la persona e non i suoi organi o apparati o le sue singole problematiche. Soltanto un lavoro d’équipe permette questo tipo di approccio tendente a risolvere i potenziali problemi di questo genere di paziente.
A tutta l’equipe non sono richieste soltanto le abilità specifiche della propria disciplina, ma anche la capacità di contribuire attivamente agli sforzi del gruppo nell’interesse del paziente.
Consideriamo di seguito i benefici del paziente e le funzionidello psicologo.
a) Paziente
A seguito dei problemi riscontrati sia nel paziente operato in awake surgery, sia nel paziente sottoposto ad anestesia generale, possiamo notare che le principali differenze tra questi due tipi di pazienti sono:
b) Psicologo
Lo psicologo da assistenza al paziente in tre fondamentali momenti:
Assistenza Pre-operatoria
Accertare il livello d’ansia.
Facilitare la condivisione delle emozioni che non sempre il paziente può dividere con i familiari, proprio perché coinvolti emotivamente nella situazione
Sostenere i pazienti che sono molto in ansia e dare loro tutte le informazioni di cui hanno bisogno. Numerosi studi hanno dimostrato che interventi di informazione pre-operatorio strutturati influenzano positivamente gli esiti clinici e riducono l’ansia, perché aiutano il paziente ad immaginare l’evento che diventa più prevedibile. Quando il paziente riesce a visualizzare cosa succederà, riesce ad adattarsi meglio; per questo può essere rilevante rinforzare messaggi già trasmessi o ripetere con calma le informazioni che il paziente richiede più volte.
Facilitare il contatto con altri pazienti sottoposti allo stesso intervento con successo.
Rafforzare le spiegazioni date dal medico in merito all’intervento ed informarlo nel caso ne servano di nuove.
Garantire la continuità dell’assistenza per non correre il rischio di ricevere informazioni diverse e di subire la mancanza di punti di riferimento stabili.
Assistenza Intra-operatoria
Far ritrovare al paziente, quando è possibile, in sala operatoria figure conosciute, attenua in parte la paura legata all’ambiente estraneo ed avverso, riduce notevolmente l’ansia e determina una maggior collaborazione del paziente nei compiti a lui affidati.
Aiutare il paziente, lì dove si presentino momenti di eccesiva ansia, a placarla facendo rievocare i momenti belli della sua vita.
Somministrazione di test neuropsicologici durante la stimolazione delle aree cognitive superiori e l’asportazione della lesione.
Stare accanto al paziente per tutta la durata dell’intervento
Assistenza Post-operatoria
Lo psicologo dovrà garantire un contatto immediato con i familiari per poter prevenire ogni eventuale stato ansioso.
Lo psicologo assicura la continuità dell’assistenza attraverso un accurata trasmissione di consegne con il personale di sala operatoria.
E’ opportuno, ovviamente, che lo psicologo segua costantemente il paziente in modo assiduo nei giorni successivi al’intervento.
Lo psicologo gli sarà di supporto anche aiutandolo ad esprimere il vissuto intra operatorio e le difficoltà percepite nell’esecuzione dei compito richiesti.
Rivalutare il paziente con l’utilizzo di tets neuropsicologici, gli stessi che sono stati somministarti durante l’intervento e prima.