Phd in ENDOCRINOLOGICAL SCIENCES

Thesis title: ANGIOPL.U.S. E SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY: NUOVI PARAMETRI ECOGRAFICI PREDITTIVI DI MALIGNITA’ DEL NODULO TIROIDEO

La mia ricerca riguarda nuovi parametri ecografici per lo studio del nodulo tiroideo che è rilevabile ecograficamente fino al 60% della popolazione anziana con però circa solo il 3% di malignità. L’esame cardine per la diagnostica del nodulo tiroideo è l’ecografia i cui parametri sospetti per malignità sono la struttura solida, la marcata ipoecogenicità, la forma non ovoidale, i margini irregolari e la presenza di microcalcificazioni, i quali permettono l’assegnazione alla categoria di rischio EU-TIRADS. Invece altri parametri sono definiti «accessori» in quanto modulano il rischio di malignità all’interno di ciascuna categoria EU-TIRADS di appartenenza senza modificarla: la vascolarizzazione e l’elasticità rientrano tra essi e sono stati oggetto della mia ricerca. Oggi abbiamo disponibili 2 nuove metodiche ecografiche: 1. l’AngioPLUS che permette, a differenza del CD Convenzionale, di studiare in maniera dettagliata i piccoli vasi sanguigni (l’architettura microvascolare) dove il flusso è molto più lento, tipici della neoangiogenesi tumorale. È nettamente maggior il numero dei vasi evidenziati ed è possibile delineare l'architettura della microvascolarizzazione del nodulo (questo vale ancora di più per la mappe angiografica) 2. la SWE che offre una stima quantitativa della elasticità tissutale mediante la determinazione di valori di rigidità espressi in kPa sia quantitativi (max, min e DS) che semiquantitativi (Q-Ratio cioè il rapporto tra stiffness del nodulo e del parenchima sano perinodulare, calcolato su valori quantitativi) non operatore-dipendenti. Esistono diversi tipi di elastografia ma la più utilizzata fino ad oggi per lo studio dei noduli tiroidei è stata la “Strain Elastography” (SE), elastografia da compressione che fornisce informazioni qualitative e semiquantitative sulla rigidità (stiffness) del tessuto in esame ma è operatore-dipendente. Gli studi condotti fino ad oggi hanno dimostrato alta sensibilità ed alto valore predittivo negativo ma basso valore predittivo positivo per individuare i carcinomi tiroidei. Recentemente è stata introdotta l'elastografia Shear Wave (SWE) e ad oggi non ci sono ancora studi finalizzati a testare la capacità diagnostica di tali software nell’ambito dei noduli tiroidei. Gli obiettivi della mia ricerca sono stati: 1) valutare il valore predittivo di malignità di alcuni parametri clinici (genere ed età) ed ecografici (incluse l’elastografia tramite SW e la vascolarizzazione tramite AngioPL.U.S.) 2) valutare l’accuratezza diagnostica della SWE e dell’AngioPL.U.S. in rapporto ai parametri ecografici inclusi nell’EU-TIRADS ed alla FNAC 3) valutare la correlazione tra volume del nodulo tiroideo e SWE e tra volume del nodulo tiroideo e AngioPL.U.S. 4) identificare il valore di cut-off della SWE (Q-Ratio calcolato su valori quantitativi di rigidità espressi in kPa), per discriminare i noduli benigni da quelli maligni 5) identificare tramite AngioPL.U.S. quale pattern vascolare, in termini di «decorso dei vasi», ha la migliore accuratezza diagnostica 684 noduli sono stati sottoposti a FNAC in accordo con le linee guida ETA del 2017 e/o con i parametri della SWE e dell’AngioPL.U.S. Di essi, 261 noduli sono stati sottoposti ad intervento chirurgico secondo citologia (Tir 3b, Tir 4, Tir 5) o per sintomi compressivi: all'esame istologico sono risultati 57 benigni e 204 maligni. Per quanto riguarda il 1°obiettivo i risultati confermano il valore predittivo dei parametri ecografici «standard» (ecogenicità, forma, margini, microcalcificazioni), della classificazione EU-TIRADS e dell’FNAC. Inoltre dimostrano il valore predittivo della SWE espressa in termini di Q-Ratio, Emax, Emin e DS con alta significatività statistica (p < 0,001). Anche l’AngioPLUS, espressa in termini di «decorso dei vasi» e di «morfologia dei vasi», si è dimostrato avere alto valore predittivo di malignità (rispettivamente p < 0,001 e p < 0,05). Per quanto riguarda il 2° obiettivo i risultati hanno dimostrato, attraverso l’analisi della curva ROC, che il Q-Ratio ha «moderata» accuratezza diagnostica al pari dell’EU-TIRADS. Per quanto riguarda l’AngioPL.U.S., l’analisi della curva ROC ha dimostrato che in termini di «decorso dei vasi» e “morfologia dei vasi”, essa ha “poca” accuratezza diagnostica. Per quanto riguarda il 3° obiettivo i risultati dimostrano che non vi è correlazione tra volume del nodulo e SWE espressa in termini di Q-Ratio; allo stesso modo i risultati dimostrano che non vi è correlazione tra volume del nodulo e vascolarizzazione tramite AngioPLUS espressa in termini di «decorso dei vasi» e “morfologia dei vasi”. Per quanto riguarda il 4° obiettivo l’analisi della curva ROC ha individuato il cut-off di Q-Ratio pari a 1.3 kPa con sensibilità 81% e specificità 65% nel discriminare le lesioni benigne da quelle maligne. Per quanto riguarda il 5° obiettivo i risultati dimostrano che tra tutti i pattern vascolari, espressi in termini di «decorso dei vasi», quelli con «moderata» accuratezza diagnostica sono 4; e che tra tutti i pattern vascolari, espressi in termini di «morfologia dei vasi», quelli con «moderata» accuratezza diagnostica sono 2. In conclusione si conferma che sia l’ecografia standard che l’FNAC hanno un ruolo cardine nella stratificazione del rischio di malignità del nodulo tiroideo. Riguardo ai 2 nuovi parametri ecografici oggetto di studio, la SWE (espressa in valori di Q-Ratio) ha un valore predittivo di malignità con accuratezza diagnostica moderata e pertanto potrebbe essere inclusa tra i «cardinal signs» utilizzati per l’assegnazione alla categoria EU-TIRADS. Inoltre è stato individuato il cut-off di Q-Ratio ≥ 1.3 kPa con miglior sensibilità e specificità che discrimina le lesioni benigne da quelle maligne. Pertanto potrebbe essere incluso tra i parametri di «alto sospetto» e consentire l’upgrading alla categoria EU-TIRADS 5 anche di noduli considerati a basso rischio sulla base degli altri parametri ecografici. In considerazione, inoltre, della assenza di correlazione con il volume, il Q-Ratio ≥ 1.3 kPa potrebbe essere utilizzato come parametro modulante il rischio di malignità (al pari degli altri fattori di rischio) nei noduli appartenenti alla categoria EU-TIRADS 5, raccomandando quindi l’esecuzione del FNAC anche su noduli < 1 cm (contrariamente a quanto indicato attualmente dalle linee guida). Pertanto i nostri risultati suggeriscono che la SWE dovrebbe essere integrata nell’esame ecografico del nodulo tiroideo. Riguardo all’AngioPLUS, in termine di «decorso dei vasi» e “morfologia dei vasi”, ha un valore predittivo di malignità dotato di «poca» accuratezza diagnostica, ma 6 specifici pattern vascolari sono dotati di «moderata» accuratezza diagnostica e potrebbero pertanto modulare il rischio di malignità nell’ambito della categoria EU-TIRADS di appartenenza. Pertanto, in considerazione della assenza di correlazione con il volume, noduli appartenenti ad una categoria EU-TIRADS, in presenza di uno di questi 6 pattern vascolari, andrebbero sottoposti al FNAC, anche se di dimensioni inferiori a quelle previste dal cut-off della categoria EU-TIRADS di appartenenza. Pertanto i nostri risultati suggeriscono che anche il «decorso dei vasi» valutato tramite AngioPLUS dovrebbe essere integrato nell’esame ecografico del nodulo tiroideo.