Dottorato in TECNOLOGIE AVANZATE IN CHIRURGIA

Titolo della tesi: UTILITÀ DEL METODO DELLA FLUORESCENZA CON IL VERDE INDOCIANINA (ICG) NEL RILEVAMENTO DEL LINFONODO SENTINELLA (SNLB): STUDIO COMPARATIVO IN PAZIENTI SOTTOPOSTE A CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE PER NEOPLASIA MAMMARIA

ABSTRACT Introduzione: Il carcinoma della mammella è la neoplasia in assoluto più frequente nella popolazione femminile con oltre 1 milione di nuovi casi ogni anno in tutto il mondo, rappresentando la causa principale di morti per tumore nelle donne. Lo stato dei linfonodi ascellari influenza in modo importante le strategie terapeutiche sia neoadiuvanti che adiuvanti. In casi di tumori localmente avanzati la chemioterapia neoadiuvante (NACT) è considerata il trattamento standard. Il trattamento di pazienti con NACT ha il vantaggio di valutare la risposta “in vivo” alla terapia e spesso porta alla possibilità di procedere a terapia chirurgiche conservative (BCS) a causa della riduzione delle dimensioni del tumore. Inoltre, i pazienti con linfonodi clinicamente negativi dopo NACT beneficiano della stadiazione ascellare tramite la tecnica del linfonodo sentinella, poiché è possibile evitare la dissezione ascellare (ALND). La tecnica più diffusa per la ricerca del SLNB consiste nell’utilizzo di traccianti quali i nanocolloidi di albumina radiomarcati con Tc99m. Altro tracciante iniettabile e di più recente introduzione, è il verde di indocianina (ICG), un mezzo di contrasto fluorescente in grado di diffondersi nel sistema linfatico e di marcare a sua volta il SLNB. Recenti studi hanno dimostrato come l’utilizzo del Verde Indocianina come tracciante fluorescente consente di ottenere da solo percentuali di individuazione del linfonodo sentinella del 98% senza alcun rischio di radiazioni per il paziente in pazienti non sottoposte a NACT. È noto che il numero di falsi negativi in queste pazienti sia inferiore qualora il linfonodo sentinella venga individuato sfruttando sia il Tecnezio 99-m che il Verde Indocianina. Obiettivo dello studio: Questo studio tramite il confronto dei risultati ottenuti ricercando il linfonodo sentinella con solo uno tra tali traccianti, si pone l’obiettivo di individuare quello associato ad una maggiore capacità di identificazione, sensibilità e rapidità in pazienti con neoplasia mammaria sottoposte a chemioterapia neoadiuvante e allo stesso tipo di intervento di chirurgia conservativa/radicale. Identificare le caratteristiche di quei pazienti in cui l'ICG può discriminare efficacemente il tipo di linfoadenectomia da eseguire in caso di presenza all’ esame istologico definitivo di malattia metastatica linfonodale. Materiali e Metodi: Abbiamo condotto monocentrico in pazienti con diagnosi di tumore mammario dimostrata attraverso agobiopsia e conseguente intervento di chirurgia conservativo/radicale e SLNB secondario alla ricezione della NACT. L’analisi statistica è stata eseguita mediante il test Chi2, il test di Wilcoxon-Mann-Whitney. Risultati: Tra il 2021 e il 2024 sono state sottoposte a intervento di biopsia del linfonodo sentinella dopo NACT 60 pazienti. L’età media è di 60 ± anni. La neoplasia era localizzata prevalentemente a carico dei quadranti superiori. Tutte le pazienti avevano eseguito Rx mammografia preoperatoria ed ecografia mammaria preoperatoria. Una diagnosi preoperatoria all’agobiopsia Tru-cut sotto guida radiologica è stata ottenuta nel 100% del campione considerato; nello specifico, nell’ 75 % era presente una diagnosi di CDI; nel 25 % diagnosi di CLI. In 65 su 68 SLN è stato trovato almeno 1 linfonodo positivo alla fluorescenza ICG e in 64 SLN con positività al Tc99m (Tabella 5). La mappatura fallita da parte di entrambi i traccianti si è verificata solo nel 1,47 % di tutti gli SLN (95% CI=0,2%–6,8%, n=1). Gli SLNB patologici (n=15), erano tutti fluorescenti e radioattivi. Le metastasi erano distribuite tra 13 pazienti che presentavano: macrometastasi (n = 5), micrometastasi (n = 6) e cellule tumorali isolate (n = 4) (Tabella 6). La percentuale di pazienti (n=63) con coinvolgimento linfonodale (qualsiasi dimensione del deposito tumorale) era del 20,63% (13/63), mentre il 17,46% (11/63) dei pazienti aveva linfonodi sentinella contenenti macro- o micrometastasi. Per quanto riguarda la valutazione della sicurezza di ciascun metodo per la mappatura SLNB, nessun paziente ha mostrato alcuna reazione avversa o complicanze correlate all'iniezione preoperatoria. Tutti i pazienti hanno tollerato bene le procedure senza alcuna reazione allergica. Durante i 3 mesi successivi all'operazione, non si sono verificate complicazioni della ferita o del sito di iniezione, tra cui macchie cutanee o necrosi cutanea. Conclusioni: In 65 su 68 SLN è stato trovato almeno 1 linfonodo positivo alla fluorescenza ICG e in 64 SLN con positività al Tc99m (Tabella 5). La mappatura fallita da parte di entrambi i traccianti si è verificata solo nel 1,47 % di tutti gli SLN (95% CI=0,2%–6,8%, n=1). Gli SLNB patologici (n=15), erano tutti fluorescenti e radioattivi. Le metastasi erano distribuite tra 13 pazienti che presentavano: macrometastasi (n = 5), micrometastasi (n = 6) e cellule tumorali isolate (n = 4) (Tabella 6). La percentuale di pazienti (n=63) con coinvolgimento linfonodale (qualsiasi dimensione del deposito tumorale) era del 20,63% (13/63), mentre il 17,46% (11/63) dei pazienti aveva linfonodi sentinella contenenti macro- o micrometastasi. Per quanto riguarda la valutazione della sicurezza di ciascun metodo per la mappatura SLNB, nessun paziente ha mostrato alcuna reazione avversa o complicanze correlate all'iniezione preoperatoria. Tutti i pazienti hanno tollerato bene le procedure senza alcuna reazione allergica. Durante i 3 mesi successivi all'operazione, non si sono verificate complicazioni della ferita o del sito di iniezione, tra cui macchie cutanee o necrosi cutanea.