Dottorato in TECNOLOGIE AVANZATE IN CHIRURGIA

Titolo della tesi: Gastrectomia mini-invasiva con linfoadenectomia guidata dalla fluorescenza per carcinoma gastrico mediante verde di indocianina (ICG). Studio osservazionale prospettico.

INTRODUZIONE: Lo sviluppo di strumenti di imaging mediante l’utilizzo della tecnologia “Near- Infrared / Indocyanine Green (NIR/ICG)” rappresenta un approccio innovativo che ben si adatta alla chirurgia mini-invasiva laparoscopico/robotica. L’obiettivo del nostro studio è quello di verificare, nella categoria di pazienti che trattiamo comunemente in occidente (in particolare AGC e maggiore BMI) la fattibilità e il ruolo della linfoadenectomia guidata dalla fluorescenza. METODI: Il gruppo sottoposto a fluorescenza segue uno schema leggermente differente rispetto alla serie coreana: iniezione endoscopica il giorno prima con una maggiore diluizione (25mg di ICG in 30ml di fisiologica) e quindi una concentrazione di 0,83mg/ml di cui vengono iniettati 0,3 ml fino a 6 punti in base alle dimensioni del tumore. In tutti i pazienti è prevista l’esecuzione di una linfoadenectomia D2. Nella dissezione passiamo alla visione NIR più volte man mano che si passa fra le varie stazioni. E’ prevista la rimozione anche di aree che risultano fluorescenti al di fuori del piano standard di dissezione. Il preparato chirurgico una volta rimosso viene suddiviso in tutte le stazioni e revisionato sotto la modalità NIR della telecamera robotica. RISULTATI: Nel mese di settembre 2023 si è concluso l’arruolamento dei 40 pazienti da sottoporre a fluorescenza. In base all’analisi dei dati, la maggioranza dei pazienti presentava un AGC (55%), tumori indifferenziati (55%) e uno stadio patologico di malattia avanzati (70% in stadio II-III). Il totale dei linfonodi analizzati è risultato pari a 3044, di questi il 7% è risultato metastatico (230 linfonodi), mentre 2698 linfonodi (88%) provenivano da stazioni risultanti fluorescenti. Dal totale della conta linfonodale l’81,3% dei linfonodi analizzati sono quindi risultati appartenere alle stazioni fluorescenti e all’interno di questi sono stati riscontrati i soli cinque linfonodi sedi di metastasi. Da questo sembra emergere il principio che non tutti i linfonodi fluorescenti sono metastatici ma tutti i linfonodi metastatici sono fluorescenti. Complessivamente, da questi dati preliminari, emerge una media di linfonodi rimossi per paziente di 76 di cui l’ 88% provenienti dalle aree fluorescenti. Di questi, ben 230 linfonodi erano metastatici (solo 5 linfonodi fluorescenti metastatici dello studio coreano). Tutti i pazienti hanno raggiunto il cutoff di 15 e 30 linfonodi analizzati. Aspetto di grande interesse è che non si sono verificati casi di «falsi negativi» cioè linfonodi fluorescenti negativi per metastasi in pazienti risultanti N+. DISCUSSIONE: In conclusione, la linfoadenectomia guidata dalla fluorescenza sembra mostrare alcuni vantaggi che si possono rivelare particolarmente utili nei pazienti delle serie occidentali: - Maggiore facilità di individuazione dei linfonodi nel tessuto adiposo; • - Evitare la rottura delle strutture linfatiche e quindi prevenire la contaminazione potenziale di cellule tumorali; • - Prevenire complicanze quando si esegue la dissezione in particolare a livello delle aree più complesse; • - Identificare anche piccoli linfonodi che potrebbero sfuggire alla sola visualizzazione con luce bianca; • - Verificare la completezza della linfoadenectomia al termine della procedura. Questo campo si presta ad ulteriori sviluppi, come quello di andare verso una chirurgia su misura, lo sviluppo di ulteriori mezzi fluorescenti, tecnologie di sovrapposizioni di immagini, ecc. Di base, questa come altre tecniche applicabili durante la procedura intraoperatoria non hanno lo scopo di modificare la tecnica o le indicazioni chirurgiche, ma costituiscono un valido mezzo di supporto fruibile al chirurgo che ancora una volta ha la possibilità di eseguire procedure operatorie complesse con maggiore correttezza oncologica e maggiore sicurezza per se’ e per il paziente.