Phd in ANGIO-CARDIO-THORACIC PATHOPHYSIOLOGY AND IMAGING

Thesis title: VERSO CRITERI ELETTROCARDIOGRAFICI DEDICATI ALL’ATLETA ADOLESCENTE: CONFRONTO FRA CUORE D’ATLETA E CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

Introduzione. Come è noto, i criteri riportati nel documento di consenso internazionale per l’interpretazione dell’ECG negli atleti (“International Criteria”) sono stati estesi anche agli atleti di età < 16 anni, tuttavia in assenza di una reale validazione della loro efficacia diagnostica nella popolazione adolescente e pediatrica. Inoltre, in atleti pediatrici e adolescenti di varie etnie hanno mostrato avere una elevata specificità, ma una sensibilità nettamente inferiore rispetto a quella documentata negli adulti. Dal momento che in letteratura vi è una sostanziale carenza di linee guida dedicate all’età pediatrica, è stata recentemente proposta una revisione degli “International Criteria” (Ragazzoni et al 2023) specifica per gli atleti pediatrici, basata sulle attuali evidenze e sull’esperienza maturata in questo ambito. Obiettivi dello studio. Abbiamo condotto due studi: il primo per valutare l'applicazione del nuovo algoritmo proposto da Ragazzoni in un'ampia popolazione (n=2261) di atleti di età compresa fra i 7 e 18 anni (12,4±2,6 anni) che praticano calcio; il secondo per identificare, in una popolazione di adolescenti di età compresa fra i 12 e i 18 anni (14,9±1,7) costituita da un gruppo di atleti (n=45) e un gruppo di pazienti (n=45) affetti da cardiomiopatia ipertrofica accertata, gli aspetti elettrocardiografici distintivi dei soggetti affetti da cardiopatia strutturale rispetto ai soggetti sani e di valutare l’accuratezza diagnostica del nuovo algoritmo proposto da Ragazzoni rispetto agli “International Criteria” e alle precedenti raccomandazioni ECG (ESC 2010, Seattle Criteria 2013). Materiali e metodi. Tutti gli atleti hanno completato lo screening pre-partecipazione previsto in Italia secondo le indicazioni del COCIS 2017 (Protocolli Cardiologici per il giudizio di idoneità allo Sport Agonistico) e sono stati sottoposti ad un ecocardiogramma Color Doppler 2D completo. Tutti i pazienti, sono stati sottoposti ad un elettrocardiogramma basale a 12 derivazioni e ad un ecocardiogramma color Doppler 2D completo. Tutti gli ECG cono stati magnificati e valutati secondo i criteri di screening cardiologico per gli atleti (ESC 2010, Seattle criteria, International criteria e l’algoritmo proposto da Ragazzoni). Risultati. Studio 1: Nella popolazione di 2261 atleti adolescenti sani abbiamo documentato una bassissima prevalenza (1,06%) di anomalie ECG considerate borderline dagli "International criteria" (deviazione assiale destra e sinistra, ingrandimento atriale destro e sinistro e blocco di branca destra completo), ma queste si sono dimostrate associate nel 25% dei casi ad anomalie strutturali identificate all’ecocardiogramma Color Doppler 2D meritevoli di stretto follow-up. Studio 2: Dalla nostra analisi i parametri ECG risultati statisticamente significativi nel gruppo dei pazienti rispetto agli atleti sono: i segni di ingrandimento atriale sinistro (p<0.001) e la durata (p<0.001) e il voltaggio dell’onda P (p=0.003), l’emiblocco anteriore sinistro (p=0.002) e posteriore sinistro (p=0.026), la deviazione assiale sinistra (p=0.001), i criteri voltaggio-dipendente di ipertrofia ventricolare sinistra isolati (p<0.001), la durata del QRS (0.004) e del QTc (p<0.001), il sottoslivellamento del tratto ST (p<0.001), l’inversione delle onde T (p<0.001), i bassi voltaggi del QRS (p0.006), le onde Q patologiche (p<0.001). Il 15,5-17,7% (a seconda dei criteri ECG utilizzati), ha mostrato un quadro ecocardiografico diagnostico di patologia con ECG pressoché muto. I principali determinanti dei falsi negativi nella nostra casistica sono stati i segni di ingrandimento atriale sinistro e i criteri voltaggio-dipendente di ipertrofia ventricolare sinistra isolati. I criteri ECG con maggiore accuratezza diagnostica sono risultati essere i “Seattle Criteria” e gli “International criteria”, ma con numero di falsi negativi che rimane ancora troppo alto per essere considerato accettabile in questa fascia di età (15,6-17,7%). I criteri proposti da Ragazzoni et al, limitatamente alla casistica da noi analizzata, non sono apparsi in grado di apportare un miglioramento dell’accuratezza diagnostica né una riduzione dei falsi negativi nello screening cardiologico di soggetti adolescenti affetti da HCM. Abbiamo inoltre proposto un nuovo algoritmo sulla base dei risultati ottenuti; nella popolazione da noi studiata questo ha mostrato accuratezza diagnostica intermedia rispetto alle raccomandazioni ECG precedenti, ma sensibilità e valore predittivo negativo decisamente superiori permettendo di ottenere un drastico calo dei falsi negativi (2,2%). Conclusioni. Abbiamo dimostrato quanto rara sia la frequenza di criteri considerati borderline dalle raccomandazioni attualmente in uso in un’ampia popolazione di atleti sani pediatrici e adolescenti e che, quando presenti, si associano a cardiopatia strutturale in ¼ dei casi. Dal nostro studio è emerso inoltre come i segni di ingrandimento atriale e i criteri voltaggio-dipendente di ipertrofia ventricolare sinistra associati a frammentazione/slurring del QRS possano in realtà presentare un ruolo diagnostico e predittivo superiore a quanto finora ritenuto nei giovanissimi. In considerazione dei dati discussi finora quindi appare evidente che i giovani atleti necessitino di criteri ECG dedicati che presentino caratteristiche di sensibilità ed accuratezza diagnostica superiori a quelli utilizzati per le popolazioni adulte. I criteri da noi proposti e i risultati che hanno mostrato nel nostro studio andranno verificati in nuove e più ampie popolazioni.