Dottorato in TECNOLOGIE INNOVATIVE NELLE MALATTIE DELLO SCHELETRO,
DELLA CUTE E DEL DISTRETTO ORO-CRANIO-FACCIALE

Titolo della tesi: BRAIN IS NOT ONLY TIME: RUOLO DELLA TC PERFUSIONALE NELL’ ICTUS ISCHEMICO ACUTO IN FINESTRA TEMPORALE PER TRATTAMENTO TROMBOLITICO

Background: L’ictus rappresenta una patologia di notevole e crescente impatto socioeconomico. La trombolisi intravenosa con attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (rt-PA) è un trattamento di riperfusione consolidato nell'ictus ischemico acuto. Negli ultimi anni, i risultati di vari trials hanno consentito di rivoluzionare la selezione dei pazienti candidabili a terapia di rivascolarizzazione in finestra temporale tardiva, ovvero tra le 4.5 e le 9 ore dall’esordio dei sintomi per la trombolisi endovenosa e fino a 24 ore per la trombectomia meccanica , dimostrando l’importanza di un nuovo e fondamentale criterio, oltre al tempo, nel trattamento dell’ictus ischemico acuto, ovvero il “mismatch” tra l’entità del danno cerebrale ischemico irreversibile e la presenza di tessuto cerebrale ipoperfuso ma potenzialmente “salvabile”. In questi trials, la corretta selezione dei pazienti è stata resa possibile grazie a nuove metodiche di neuroimaging avanzato. In questo contesto si realizza una fondamentale e rivoluzionaria transizione dal concetto di “finestra temporale” a quello di “finestra tissutale cerebrale”, in parte correlata a parametri neuro-anatomo-fisiologici individuali che determinano una differente risposta all’insulto ischemico. Se il ricorso al neuroimaging avanzato, con particolare riferimento alla TC Perfusionale, per la selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento trombolitico oltre le 4.5 ore è ormai consolidato e recepito dalle attuali linee guida secondo l’individuazione di precisi criteri di inclusione/esclusione dettati dai sopracitati trials, rimane poco indagato il suo ruolo nel coadiuvare la scelta clinica nello scenario di emergenza nei pazienti con ictus ischemico acuto ed esordio entro le 4.5 ore. Lo scopo del presente studio è quello di valutare il ruolo della TC Perfusionale nella corretta identificazione di core e penombra ischemica nei pazienti con ictus ischemico acuto entro 4.5 ore dall’esordio dei sintomi ed indagare l’eventuale associazione esistente tra precisi criteri quantitativi di target mismatch in finestra precoce ed outcome clinico funzionale, rispetto ai tradizionali parametri clinici e radiologici Metodi: Sono stati arruolati tutti i pazienti con deficit neurologico focale sospetto per ictus ischemico acuto con esordio entro le 4.5 ore sottoposti a Studio TC multimodale in fase iperacuta e trattamento trombolitico consecutivamente afferenti a IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna, UOC Neurologia e Rete Stroke Metropolitana, Ospedale Maggiore, Bologna, dal 1 Luglio 2021 fino al 31 Agosto 2022 e DAI Emergenza ed Accettazione, Anestesia ed Aree Critiche, Unità di Trattamento Neurovascolare, Azienda Ospedaliera Universitaria, Policlinico Umberto I, Roma, dal 1 Ottobre 2021 fino al 31 Agosto 2022. Sono state registrate variabili demografiche, cliniche e neuroradiologiche. I pazienti sono stati sottoposti a neuroimaging di controllo a 24 ore mediante TC encefalo e Risonanza Magnetica cerebrale. E’ stato valutato l’esito clinico funzionale a 3 mesi mediante modified Rankin Score. Risultati: Nel periodo considerato 409 pazienti sono stati sottoposti a trombolisi endovenosa, in associazione o meno a trombectomia meccanica, per ictus ischemico acuto. Di questi 296 (72.4 %) presentavano un esordio entro le 4.5 ore. 112 pazienti (37.8%) sono stati sottoposti anche a trattamento endovascolare e tra questi 57 (19.3%) presentavano una occlusione di grosso vaso cerebrale prossimale (arteria carotide interna, arteria cerebrale media tratto M1, arteria basilare). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a TC multimodale secondo protocollo Stroke. In 207 pazienti (69.9%) era presente un mismatch perfusionale. Il volume finale della lesione ischemica aveva una mediana di 29.5 (RIQ 13-77.5). Abbiamo quindi confrontato le caratteristiche cliniche e neuroradiologiche suddividendo i pazienti in due gruppi in relazione all’esito esito clinico funzionale a 3 mesi . Nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi in termini di NIHSS all’ingresso e ASPECTS. I pazienti con peggiore esito clinico funzionale a 3 mesi nel 32.4% presentavano un core espresso come rCBF<30% alla CTP vs il 17% dei pazienti con mRS 0-2 a 3 mesi (p=0.003). Il volume di ipoperfusione espresso come Tmax> 6 secondi era maggiore nei pazienti con peggior esito clinico funzionale (mediana 41 (RIQ 7-112) vs mediana 12.5 (RIQ 0-53), p=0.0001). La percentuale di trasformazione emorragica al neuroimaging di controllo a 24 ore era maggiore nei pazienti con peggior esito clinico funzionale a 3 mesi (18.6% vs 8.1% rispettivamente, p=0.01). Abbiamo condotto una analisi univariata avente come variabile dipendente un volume finale dell’ictus ischemico > 10 ml e esito clinico funzionale a 3 mesi dicotomizzato come mRS 0-2 e mRS 3-6. Nel primo caso tra le variabili cliniche NIHSS all’ingresso, ipertensione arteriosa e fibrillazione atriale sono risultate significativamente associate a volume finale>10 ml; tra le variabili neuroradiologiche tutti i parametri perfusionali sono risultati significativi, mentre l’ASPECTS presentava una associazione inversa. All’analisi multivariata tra le variabili neuroradiologiche solo il core in perfusione espresso come rCBF<30% è emerso come predittore indipendente di volume finale >10 ml. All’analisi univariata avente come variabile dipendente l’outcome clinico funzionale, tutti i parametri perfusionali, tranne rCBF<20%, sono risultati associati a peggior esito clinico funzionale, nessuna significatività per ASPECTS; per quanto riguarda i parametri clinici sia NIHSS basale che onset-to-needle time sono risultati significativi. All’analisi multivariata età, onset-to-needle-time e core come rCBF<30% sono emersi come predittori indipendenti di peggior esito clinico funzionale a 3 mesi. Conclusioni: L’utilizzo della TC multimodale con perfusione cerebrale può coadiuvare il clinico nello scenario di emergenza. Il core evidenziato alla TC Perfusionale correla sia con volume finale dell’infarto che con esito clinico funzionale a 3 mesi. Il timing tra l’esordio dei sintomi e il trattamento conferma la nota associazione con l’outcome clinico.