Dottorato in TECNOLOGIE AVANZATE IN CHIRURGIA

Titolo della tesi: CISTECTOMIA RADICALE OPEN VERSUS ROBOTICA CON DERIVAZIONE URINARIA TOTALMENTE INTRACORPOREA: STUDIO PROSPETTICO RANDOMIZZATO MONO-CENTRICO

INTRODUZIONE Attualmente la cistectomia radicale open (CRO) con derivazione urinaria è il trattamento standard per i pazienti affetti da tumore vescicale muscolo-invasivo. Solo negli ultimi anni la cistectomia radicale robot-assistita (CRRA) ha acquisito una popolarità crescente Tuttavia, ad oggi, solo pochi studi prospettici randomizzati hanno confrontato gli outcomes della CRO con quelli della CRRA. I risultati che si evincono da questi studi appaiono, tuttavia, inficiati in modo significativo dai criteri di selezione dei pazienti e, inoltre, dall’impiego di un approccio extracorporeo per l’esecuzione della derivazione urinaria, andando quindi a danneggiare i benefici che sarebbero potuti derivare dalla riduzione dell’invasività della procedura chirurgica tramite l’esecuzione di una derivazione urinaria totalmente intracorporea. L’obiettivo di questo studio prospettico randomizzato è confermare la ridotta invasività della CRRA con derivazione urinaria totalmente intracorporea, dimostrando un dimezzamento del tasso di trasfusione come endpoint primario, e valutando come outcomes secondari i restanti risultati perioperatori (complicanze, durata della degenza, tasso di nuovi ricoveri post-dimissione), e i risultati funzionali, oncologici e di qualità di vita. MATERIALI E METODI Il presente studio è stato svolto presso l’Istituto Nazionale Tumori “Regina Elena” di Roma, istituto leader per volume chirurgico di CR in Italia OBIETTIVI DELLO STUDIO Obiettivo primario: Dimostrare la superiorità della CRRA versus la CRO in termini di riduzione della percentuale di trasfusioni perioperatoria del 50%, mediante uno studio prospettico randomizzato monocentrico. Obiettivi secondari: Valutare l’invasività di entrambi gli approcci chirurgici definendo l’aderenza al protocollo ERAS e l’incidenza di complicanze perioperatorie e a 30, 90 e 180 giorni. L’analisi dei costi dimostrerà l’impatto di una ridotta degenza sui costi delle procedure robotiche. Definire la qualità di vita ed eseguire un confronto appaiato dei risultati funzionali ed oncologici dei due bracci. Criteri di inclusione Pazienti affetti da neoplasia vescicale muscolo-infiltrante non metastica (cT2-4, cN0, cM0) o da neoplasia vescicale non muscolo-infiltrante ad alto rischio di progressione e refrattaria a BCG, candidati ad intervento chirurgico con intento curativo, in assenza di controindicazioni assolute (malattie cardiovascolari severe con una frazione d’eiezione<36%, patologie vascolari della retina, e la presenza di shunt ventricoloperitoneali.) ad eseguire la procedura con approccio robotico Tecnica chirurgica La stessa equipe chirurgica ha eseguito sia la procedura open che quella robot-assistita. In tutti i pazienti sottoposti ad intervento open è stata eseguita una procedura chirurgica standardizzata, comprendente la cistectomia radicale, la linfadenectomia pelvica estesa e il confezionamento della derivazione urinaria (neovescica ileale ortotopica [VIP] o condotto ileale sec Bricker). La procedura robotica ha replicato meticolosamente gli steps chirurgici della procedura open. Anche qui è stata eseguita una linfadenectomia pelvica estesa e la derivazione urinaria è stata condotta sempre con un approccio totalmente intracorporea.. RISULTATI Il processo di arruolamento è iniziato a Gennaio 2018 e si è concluso a Settembre 2020. Come previsto sono stati arruolati 116 pazienti (58 per gruppo), 84 (72%) uomini e 32 (28%) donne, con età media di 63 anni. I due gruppi di studio risultano omogenei sulla base dei dati demografici e clinici (tutte le p>0.152). Al termine dell’arruolamento i pazienti sottoposti a trasfusione sono stati 24 (41.4%) nel gruppo open e 13 (22.4%) nel gruppo robotico (p=0.046). Nello specifico, le trasfusioni intraoperatorie sono state 3 (5%) nel gruppo robotico e 6 (10%) nel gruppo open (p=0.490); le trasfusioni postoperatorie sono state 12 (20.6%) nel gruppo robotico e 23 (39.7%) nel gruppo open (p=0.042). Inoltre, non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente significativa in termini di complicanze perioperatorie (p=0.189), a 30 (p=0.799) e 90 giorni (p=1) dall’intervento chirurgico, né per complicanze lievi (Clavien 1,2), né per complicanze severe (Clavien 3-5). I risultati definitivi saranno riportati al termine del follow-up. L’analisi dei costi ha confermato il maggior costo della procedura robotica. In particolare è stato riportato un costo medio di 1850.7€ (DS 566,1€) per la CRO e di 8576.5€ (DS 1875,8€) per la CRRA (p<0.001). Riguardo la qualità di vita sono stati analizzati i dati ottenuti dai primi 51 pazienti (24 CRRA e 27 CRO) che hanno raggiunto un follow-up minimo di 1 anno. Analizzando il delta (baseline – 1 anno) di variazione tra i due approcci, non è stata evidenziata alcuna differenza statisticamente significativa. Ad una preliminare analisi di Kaplan Meier, la Disease Free Survival (DFS), ad 1 anno di follow-up, risulta sovrapponibile nei due gruppi (CRO 86.4%±5.4 vs CRRA 85.4±5.7; log-rank p=0.863). Riguardo i risultati funzionali, è stata condotta un’analisi ad interim dei primi 41 pazienti aventi un minimo follow-up di 1 anno e sottoposti a CR con confezionamento di neovescica ileale ortotopica (22 CRO e 19 CRRA). Ad 1 anno di follow-up, non sono risultate differenze statisticamente significative in termini di continenza diurna (CRO: 68.2±9.9% vs CRRA: 68.4±10.7%; p=0.471). Tuttavia, è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa in termini di continenza notturna (CRO: 59.1%±10.5 vs CRRA: 31.6%±10.7; p=0.037, Figura 9). CONCLUSIONI Il presente studio randomizzato fornisce raccomandazioni di livello 1 di elevata evidenza, a supporto della cistectomia radicale robot-assistita con derivazione urinaria totalmente intracorporea, dimostrando il dimezzamento del tasso di trasfusioni perioperatorie rispetto alla cistectomia radicale open. I risultati della nostra analisi confermano la sovrapponibilità dei due approcci chirurgici in termini di complicanze perioperatorie e a breve termine. Tuttavia, è necessario attendere il completamento del follow-up per ottenere sufficienti evidenze riguardo i risultati oncologici, funzionali e l’analisi della qualità di vita.