Titolo della tesi: Correlazione tra lo Shrinkage della parete aortica e la risposta infiammatoria dopo EVAR
Correlazione tra lo Shrinkage della parete aortica e la risposta infiammatoria dopo EVAR
Introduzione
L’Aneurisma dell’Aorta Addominale (AAA) è una grave arteriopatia infiammatoria su base degenerativa
aterosclerotica che colpisce prevalentemente i soggetti maschi di età avanzata. Per i soggetti nella fascia di
età 65-80 anni, la prevalenza stimata sembrerebbe essere compresa tra il 4.3 ed il 9%.
Clinicamente silente anche per lunghissimi periodi temporali, quando si complica con la rottura, l’AAA
rappresenta una evenienza drammatica con una mortalità che, in alcune casistiche, arriva a sfiorare il 95%
dei casi.
Lo sviluppo della chirurgia, con la possibilità di sostituire il tratto di aorta dilatato con una protesi sintetica,
ha significativamente modificato la storia naturale della malattia, quando trattata in elezione.
Tuttavia, la chirurgia open degli AAA, pur estremamente efficace da un punto di vista tecnico, è gravata da
non trascurabile tasso di complicanze sistemiche anche gravi (soprattutto cardiologiche e respiratorie).
Di conseguenza, con l’obiettivo di minimizzare l’invasività del gesto chirurgico, a partire dalla metà degli
anni ‘90 del secolo scorso, si è via via affermata la tecnica endovascolare di esclusione degli AAA (EVAR).
Nonostante i risultati confortanti, soprattutto nel breve e medio termine, va comunque considerato che
l’EVAR, a differenza dell’intervento chirurgico tradizionale, non prevede la rimozione del tessuto aortico
degenerato, limitandosi alla sua “esclusione” dalla circolazione sanguinea. Conseguentemente, i complessi
processi fisiopatologici a carico della parete aortica (rottura e rimodellamento delle proteine di parete,
dell’elastina e della matrice extracellulare) non si interrompono come invece accade dopo la rimozione
chirurgica. Da ciò deriva la possibilità che, dopo EVAR, l’AAA vada incontro a fenomeni di rimodellamento
strutturale che variano dall’auspicabile shrinkage (riduzione del diametro della sacca fino alla sua competa
scomparsa), alla stabilizzazione della lesione, sino all’aumento delle dimensioni della lesione dilatativa
(considerata il fallimento della procedura).
Negli anni, sono stati attuati diversi tentativi di evidenziare markers bioumorali di evoluzione dell’AAA
dopo EVAR, raggiungendo però sempre risultati incerti e, addirittura, contrastanti.
La complessa interazione tra le cellule del sistema immunitario, i mediatori umorali e le cellule
mesenchimali residenti sono, infatti, alla base del processo infiammatorio che caratterizza la malattia
aterosclerotica e ne distingue le diverse manifestazioni cliniche, tra cui il rimodellamento aortico.
Negli ultimi anni, sono stati identificati dei nuovi mediatori potenzialmente coinvolti nel processo
aterosclerotico. Poco costoso, ampiamente disponibile e solo di recente associato alle complicanze di EVAR
è il rapporto neutrofili-linfociti (NLR: Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio). NLR è un marker di
infiammazione sistemica e di aterosclerosi, che ha dimostrato di avere un importante significato prognostico
in molteplici processi patologici incluse le malattie cardiovascolari.
In questo contesto la ricerca di marcatori biologici facilmente reperibili da sangue periferico rappresenta uno
strumento utile per definire i processi biologici attivi in una determinata malattia ed utilizzarli nella pratica
clinica per la diagnosi, anche precoce, e la prognosi.
Scopo del lavoro
Lo scopo di questo lavoro è quello di rilevare, attraverso un’analisi prospettica, i fattori predittivi lo
Shrinkage a partire dai dati preoperatori, intraoperatori e postoperatori dei pazienti sottoposti ad EVAR.
Sono stati inoltre paragonati i dati e gli outcomes dei pazienti con Shrinkage nell’immediato (30giorni) e a
distanza (12 mesi) dalla procedura di EVAR correlandoli con il marker di infiammazione NLR con
l’obiettivo di identificare una sottopopolazione di pazienti per i quali proporre un più stretto e attento follow-
up strumentale dopo esclusione endovascolare o, in ultima analisi, una diversa indicazione chirurgica a
favore della chirurgia open.
Materiali e Metodi
Tutti i Pazienti sottoposti ad EVAR standard in elezione per AAA aterosclerotico presso le UOC di
Chirurgia Vascolare ed Endovascolare dell’Ospedale Sant’Andrea (Università “La Sapienza” di Roma) a
partire dal 1° novembre 2021 sono stati arruolati in un registro prospettico dedicato.
L’indicazione alla procedura chirurgica, la scelta della protesi e la tecnica operatoria è stata effettuate nel
rispetto delle Linee Guida e delle IFU.
Tutti i Pazienti sono stati sottoposti ad Angio-TC preoperatoria per la valutazione morfologica della lesione
aneurismatica e per la corretta definizione delle dimensioni della stessa. In assenza di complicanze, un nuovo
esame Angio-TC è stato effettuato a 1 mese ed 1 anno dalla procedura.
La valutazione dei biomarkers, su sangue periferico, è stata effettuata prima dell’intervento chirurgico e alla
dimissione.
Gli outcomes dello studio sono il successo tecnico (definito come il corretto posizionamento della protesi, in
assenza di endoleak di I o III all’angiografia di controllo intraprocedurale), libertà da morte e reinterventi
AAA correlati, shrinkage dell’AAA (definito come riduzione del diametro dell’AAA >5mm).
I livelli pre e post-operatori dei biomarkers saranno considerati come elementi potenzialmente influenzanti
l’outcome.
Risultati
Da Novembre 2021 a Giugno 2022, 77 pazienti portatori di AAA sottorenale isolato o associato ad
aneurisma iliaco sono stati trattati in elezione mediante tecnica EVAR classica o associata a Branch Iliaco
(bEVAR).
Tutti i dati riguardanti gli interventi chirurgici sono stati prospettivamente raccolti in un database Microsoft
Excel con 70 campi, comprensivi di dati demografici, fattori di rischio preoperatori, valutazioni cliniche e
diagnostiche preoperatorie, dettagli anatomici, caratteristiche intraoperatorie, follow-up e complicanze
perioperatorie. Il follow-up medio è stato di 16,40 ± 2,27 mesi. Il successo tecnico del 96% e la libertà da
morte e reinterventi a 1 mese e a 12 mesi del 100%. È stato calcolato per ogni paziente il rapporto Neutrofili-
Linfociti preoperatorio e postoperatorio. Sono state analizzate le Angio-TC pre- e post-operatorie a 1 mese e
a un anno ed è stata calcolata l’evoluzione della sacca aneurismatica dopo un mese e un anno.
La prevalenza dello shrinkage a 1 mese è stata del 10.4%, quella a 12 mesi del 42.9%.
Nessuna delle caratteristiche cliniche e demografiche risulta associata a shrinkage a 1 mese e a 12 mesi.
Per quanto riguarda le caratteristiche anatomiche è stato osservato che i pazienti che raggiungono lo
Shrinkage a 12 mesi presentano uno spessore del trombo murale maggiore (mediana = 21 mm) rispetto a
quelli che non lo raggiungono (mediana = 16mm) (p = ,039). È stata osservata una maggiore prevalenza di
Shrinkage a 1 mese e a 12 mesi per i pazienti con apposizione trombotica sul colletto aortico pari al 25% del
diametro (p < ,001) e per quelli con scarsa apposizione trombotica (50% del diametro) in arteria iliaca destra
(p = ,016).
Nessuna delle caratteristiche intraoperatorie risulta associata a shrinkage a 1 mese e a 12 mesi.
È stata rilevata una maggiore prevalenza di Shrinkage precoce per i pazienti senza Endoleak (p= ,003),
rispetto a quelli che presentavano Endoleak di II e III tipo diagnosticati nei due tempi di follow-up.
Lo shrinkage ad 1 mese, le complicanze intra- e preoperatorie non risultano associati a NLR pre- e post-
operatorio sebbene alti valori di NLR siano associati all’assenza di shrinkage a 1 mese. Tale tendenza non è
stata confermata nel follow-up ad un anno in cui i pazienti che hanno sviluppato shrinkage presentano un
NLR pre- e post-operatorio maggiore rispetto a quelli che non lo hanno raggiunto.
Conclusione
Sulla base dei risultati di questo studio possiamo affermare che la comparsa di uno Shrinkage precoce è un
forte indicatore di successo duraturo di EVAR e che non esiste ancora un consenso sui fattori ad esso
associati.